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随着现代医院的规模不断扩大和我国医药卫生体制改革的迫切需要，纸质病案管理方式的弊端不断暴露出来，如纸张容易破坏、霉变，搬运耗费大量人力物力，储存占用本已紧张的库房，消耗大量的纸张、硒鼓耗材等，这就亟需运用信息化手段解决病案的存储与管理问题。

无纸化病案归档是指将患者住院期间的病历资料以PDF文件的方式归档保存，不再打印纸质病历在病案室存储。当前大部分医院都实现了电子病历与纸质病历并存的“双轨制”病案管理，即医护人员在信息系统中书写保存电子病历，然后再打印出纸质病历送往病案室归档保存。为实现病案管理从“双轨制”向无纸化归档的单轨制转变，需要解决无纸化病案管理的一系列技术及法律问题。

实现病案无纸化意义重大：

其一，它可以提高医护人员、病案管理、医疗质量管理等各个环节的效率；

其二，它将减少医护人员在纸质病历打印、整理、粘贴等方面花费的时间和精力，将更多的时间服务于患者，真正做到以患者为中心；

其三，它将大大减少纸张、碳粉、打印设备等的消耗，节约医院运营成本，对实施精细化绩效管理意义非凡；

其四，它将减少病案存储对病案架、库房、保管人员等的需求，降低病案管理成本；

其五，它为进一步运用大数据技术深挖医疗数据资源的价值，奠定了基础。

医院众多信息系统的建成日期不同，并且软件开发商也不同，互相之间存在一些技术壁垒；同时，病历资料中的医务人员签字、患者或家属签字等在无纸化情况下如何合法的完成，都是开展无纸化病案归档前需要解决的重要课题。

结合我院实际情况，分三步完成了无纸化归档前的准备工作：

首先，引入了由法律机构认可的第三方数字证书颁发机构，为全院医护技人员都制作了数字证书（Ukey），并开发了患者数字签名的手写板签字程序，采集患者签名、指纹或照片，保障了医务人员和患者及家属在无纸化病案模式下签字的可行性与合法性；

然后，针对电子病历系统与其他系统如LIS、PACS、RIS等存在技术壁垒的问题，病历归档时同步生成PDF文件有一定困难，对医技系统发布报告的机制进行改进，使得医技系统在发布报告时同步生成一份PDF格式的报告，以备病案无纸化归档时调用；

最后，开发电子病历的无纸化归档系统，并通过WebService方式打通病案归档系统与其他医技系统的接口，病案归档时直接去医技系统服务器调取已生成的PDF报告，与电子病历虚拟打印生成PDF文档合并成一份病历。电子病历归档系统的工作流程如图1所示。

无纸化病案归档系统需完成PDF文档的生成，纸质资料的扫描，病案打印等

3.1? PDF文档生成模块

系统自动判断生成PDF文档的请求，如有生成任务，则按照预定的规则根据病人的病案号和就诊号逐项生成PDF文件，如遇必须项的缺失则终止该生成任务，并将该病案号记入归档生成PDF异常病人列表，以便临床医务人员补充缺项。

3.2 ?纸质资料扫描模块

病案归档系统在扫描模块中根据纸质文书资料的可能分类设置了扫描分类标签，可以将需要扫描的纸质资料扫描成PDF文件并逐页分类，然后将扫描的文件合并到已自动生成的PDF病案中。

3.3? 病案打印模块

病案归档系统能够提供已归档电子病案的打印功能。通过角色控制和授权，只有被授权人才能打印已归档的病案，并且打印出来的病案每页都添加了二维码防伪标识。系统内可以查询每份病案的打印日志，详细记录了打印者、打印时间、打印明细等。

实施病案无纸化归档，需要重新设计无纸化环境下病案流通管理的流程，并改造病案流通管理系统。

结合我院情况，改造了新的病案流通流程。

该流程从医生和护士提交病历开始；

第二步，科室质控员查看生成的PDF文件，检查病案的完整性和正确性，完成病案的科室质控；

第三步，病案回收人员去科室收回被科室审核通过病案的纸质部分资料，并将这部分资料扫描成PDF文件，确认无误后，在系统内将该病历置收回状态，确保每一份病案都不漏收、不错收；

第四步，病案编目员根据PDF文档内容对收回状态的病案进行编目；

第五步，病案质控员对已编目的病案进行最终复核（质控），如病案合格，则该病案复核通过，病案自动归档；如不合格，则将病案退回给科室质控员，由科室修改后再次提交；

第六步，病案复印人员可以将处于归档状态的病案打印出来给有需要的患者。

自2016年1月开始在临床科室分批次推行病案无纸化归档，根据运行数据初步统计，每位住院患者的纸质病案由原来平均45页左右缩减到现在8页左右；

科室内部整理和质控一份病案花费的时间由原来25分钟左右变为现在10分钟左右，病案室也不再需要像原来那样把纸质病案翻拍成电子图片存储。

仅从纸张、墨粉、翻拍等基本成本核算，每份出院病历平均将节省20元左右，参照2015年度近16万人次出院量计算，仅此就节省成本320万元，如果再计算上打印设备的采购与维修，纸质病案的存储与管理成本等，病案无纸化给医院人、财、物等各方面带来的效益将更加可观。

病案无纸化归档时医院病案管理工作的一次飞跃，可以大幅度消减医护人员花费再纸质病案上的时间，将更多时间还给病人；提升了病案管理工作的内涵，使病案工作的重心从纸质病案的装订、上架转向更加强调病历的内在质量；它降低资源消耗，节省医院运营的人力、物力、财力成本，是医院实施精细化绩效管理的必然选择。

尽管实现无纸化进程中会遇到一些阻碍，但随着信息技术的不断发展和应用，医患双方信息化素养都在不断提升，国家相关的各项管理制度也在不断完善，无纸化必将是未来病案管理的主流趋势。